Desde que a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG ou PEG) foi descrita em 1980, esta passou a ser a técnica de escolha na indicação da gastrostomia de alimentação devido ao menor número de complicações, reservando-se as técnicas cirúrgicas apenas para aquelas situações em que as técnicas percutâneas são contraindicadas ou em que a paciente necessita de intervenção cirúrgica por outro motivo.
Gastrostomia endoscópica percutânea
É um método eficaz e seguro de suporte nutricional em pacientes com desnutrição e incapacidade de ingestão oral, com sobrevida estimada em mais de 2 meses e que necessitam de nutrição enteral além de 4 semanas. As principais indicações incluem neoplasias do trato respiratório superior e doenças neurológicas, sendo a demência atualmente considerada uma indicação controversa. Alterações anatômicas e processos infecciosos são as contraindicações mais frequentes. Existem diferentes técnicas endoscópicas, sendo o método de tração o mais utilizado, todas elas tendo em comum a baixa mortalidade. As complicações ocorrem com maior frequência em pacientes multipatológicos e idosos, sendo as mais prevalentes infecção de ferida operatória, extração e obstrução de sonda e pneumonia aspirativa.
Nos últimos anos, graças ao desenvolvimento da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, novas técnicas foram descritas para a realização de
gastrostomias cirúrgicas (GQ)
com o objetivo de reduzir complicações pós-operatórias e promover recuperação precoce e introdução de nutrição enteral (NE). Os resultados destas técnicas são comparáveis aos do PEG.
Descrição das técnicas cirúrgicas.
De acordo com a abordagem cirúrgica convencional ou aberta, foram descritos principalmente 4 tipos de gastrostomias. Todos compartilham aspectos técnicos comuns, como a incisão abdominal ao longo da linha média supraumbilical e a exteriorização da sonda de alimentação através de contraincisão no lado esquerdo:
gastrostomia tubular de Witzel; Consiste na inserção da sonda de gastrostomia através de um túnel seroso ao nível da parede gástrica anterior.
Gastrostomia tipo Stamm: Consiste na invaginação do ponto de inserção do cateter de gastrostomia utilizando 2 sacos de tabaco
Gastrostomia com tubo balão: Semelhante à de Stamm, o cateter é introduzido, é feita uma sutura em bolsa e fixado ao peritônio parietal, mas é colocado um tubo balão (existem diferentes tipos).
- Gastrostomia de Janeway: a tubulização da parede anterior do estômago é realizada da curvatura menor para a maior de cerca de 10cm, exteriorizando o tubo gástrico e formando um verdadeiro estoma.
Com a evolução da cirurgia laparoscópica, assim como em outras áreas da cirurgia, esse tipo de abordagem minimamente invasiva tem sido utilizada para a realização de gastrostomias cirúrgicas.
A alimentação por gastrostomia (acesso externo da parede abdominal à luz gástrica) é um método de suporte nutricional indicado em pacientes com trato gastrointestinal funcionante, mas incapazes de receber nutrição oral adequada devido a disfunção neurológica ou obstrução mecânica pré-gástrica, que tem sido desenvolvendo regularmente por muitos anos.
Desde a descrição da gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) em 1980, esta tornou-se a técnica de escolha. Posteriormente, desenvolveu-se a colocação da gastrostomia de alimentação com recurso à técnica radiológica (PRG), tendo-se desenvolvido diversas técnicas. Porém, a técnica cirúrgica ainda é necessária em muitos cânceres de cabeça e pescoço, nos casos de obstrução por câncer de esôfago e naqueles casos em que as técnicas percutâneas são contraindicadas, principalmente pela impossibilidade de passagem do endoscópio ou da sonda radiológica. possuir os serviços de endoscopia ou radiologia intervencionista necessários à sua colocação.
Nos últimos anos, com o avanço da cirurgia minimamente invasiva, novas técnicas laparoscópicas foram desenvolvidas para realizar GQ para responder aos casos em que as técnicas percutâneas, endoscópicas ou radiológicas são contraindicadas. Os resultados de morbidade e mortalidade dessas técnicas cirúrgicas laparoscópicas são comparáveis aos da PEG; embora o custo do PEG seja menor, ainda é considerado a escolha. Atualmente, a técnica laparoscópica é recomendada em pacientes com contraindicações para técnicas percutâneas, pacientes com tumores de cabeça e pescoço com estreitamento grave da via aérea que correm risco de obstrução completa da via aérea durante a endoscopia, pacientes que vão realizar uma ressecção ou reconstrução de tumores de cabeça e pescoço, pacientes com traumas graves de face e/ou pescoço e aqueles que necessitarão de intervenção laparoscópica. Por outro lado, a gastrostomia cirúrgica aberta ainda é necessária em pacientes com extensas aderências abdominais ou que necessitam de laparotomia por outro motivo.
INDICAÇÕES PARA GASTROSTOMIA
Como já mencionado, o PEG é indicado para manter o acesso para nutrir pacientes com sistema digestivo funcionando, mas com incapacidade de ingerir alimentos. Existem vários tipos de indicações dependendo da situação do paciente e das diversas formas de classificá-las.
Se olharmos a indicação de acordo com a etiologia da doença que produz a necessidade de colocação de via de acesso para alimentação, a causa mais frequente (90% das indicações) é a diminuição da capacidade de ingestão e inclui processos neurológicos que produzem disfagia neuromotora (demência senil, acidentes vasculares, doença de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, doença de Parkinson, encefalopatia pós-anóxica, tumores e traumatismo cranioencefálico ou paralisia supranuclear progressiva), doenças da cavidade orofaríngea (tumores, queimaduras, traumatismos), doenças do esôfago (tumores, fístulas, estenoses, cáusticos) e anorexia.
Um segundo grupo é o de pacientes com necessidades nutricionais aumentadas ou alteradas que não podem ser fornecidas por via oral, como politraumatizados, grandes queimaduras, doença inflamatória intestinal ou fibrose cística.
Um terceiro grupo de indicações são as alterações do aparelho digestivo e da absorção que beneficiam da nutrição entérica (síndromes do intestino curto, doença inflamatória intestinal, pancreatite crónica ou enterite actínica).
Por fim, o quarto grupo de indicações nutricionais é um grupo diverso formado por pacientes com cardiopatias congênitas, insuficiência renal crônica, doenças metabólicas congênitas, vômitos incontroláveis (hiperêmese gravídica), pacientes com AIDS ou epidermólise bolhosa com envolvimento esofágico.
Em todos os grupos ou classificações possíveis também podemos distinguir quatro subgrupos de acordo com a intenção de tratamento. Um primeiro subgrupo de pacientes com doença aguda, potencialmente recuperáveis, e nos quais se espera que o suporte nutricional seja mantido por um período superior a 3-4 semanas: seria o caso de traumatismos e hemorragias cerebrais, insuficiências respiratórias que requerem traqueostomia e intubação por períodos prolongados, grandes queimaduras, processos tumorais de orofaringe que receberão radioterapia ou doenças do aparelho digestivo que se beneficiam de dietas elementares por períodos prolongados como doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino curto ou pancreatite crônica. A expectativa nesse grupo de pacientes é conseguir retirar o PEG uma vez resolvido o processo que levou à sua colocação e reiniciar a dieta oral. No entanto, isto só é conseguido em 6-21% dos casos.
Um segundo subgrupo, certamente o mais numeroso, é o dos pacientes com doenças predominantemente neurológicas, progressivas, que produzem disfagia neuromotora ou obstrutiva, nos quais o PEG é colocado permanentemente por serem processos irreversíveis. Seriam pacientes com esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, doença de Alzheimer, arteriosclerose, neoplasias faringoesofágicas, doença de Parkinson, demência senil ou caquexia terminal, como em alguns pacientes com AIDS, nos quais a gastrostomia contribui para melhorar sua qualidade de vida.
Um terceiro subgrupo, mais conflituoso, formado por pacientes com processo patológico crônico não evolutivo com estados vegetativos, como pós-acidentes vasculares ou pós-anóxia ou por encefalite ou outras causas, nos quais a gastrostomia não só é definitiva, mas contribuirá significativamente para a manutenção ou prolongar a expectativa de vida desses pacientes. Nestes casos, a indicação deve ser estudada e individualizada e a decisão deve ser pactuada, avaliando-se que caso se opte pela manutenção da nutrição enteral, no ambiente de saúde, para familiares, enfermeiros ou cuidadores, a PEG é claramente mais confortável, mais fácil para cuidar e com menos complicações a longo prazo do que outros sistemas.
O quarto subgrupo seria composto por pacientes com doença crônica estável, mas com longa expectativa de vida e qualidade de vida adequada, como disfagia neuromotora após acidentes vasculares e estenoses esofágicas benignas refratária ao tratamento. Neste subgrupo, sem discussão, a PEG é a técnica de escolha.
COMPLICAÇÕES GRAVES
As complicações associadas ao PEG são geralmente leves e facilmente tratáveis. A incidência de complicações menores é de 4-25% dependendo da série. A incidência de complicações mais graves é de 1-4%. A mortalidade relacionada à técnica é inferior a 1%. As complicações mais graves são broncoaspiração, peritonite, hemorragia, fasceíte necrotico-hemorrágica e aparecimento de fístulas gastrocólicas. A aspiração broncopulmonar pode ocorrer a qualquer momento durante a colocação do PEG ou quando a alimentação é iniciada. A aspiração imediata tem uma incidência de 0,7-1,6% e é acompanhada por uma mortalidade de 50%. A prevenção desempenha um papel importante aqui. A pneumonia por aspiração não imediata ocorre em até 35% dos pacientes e é uma das principais causas de morte. A presença de pneumonia prévia e esofagite de refluxo são os únicos fatores de risco identificados.
Na população pediátrica, o aparecimento de refluxo gastroesofágico previamente não detectado ocorre em até 24% dos pacientes quando o PEG é colocado e uma porcentagem significativa destes necessitará de cirurgia antirrefluxo para controlá-lo.
A peritonite ocorre em 0-1,2% e está relacionada ao momento da colocação do PEG ou causada pela retirada precoce do tubo antes da formação do trajeto fistuloso, ou seja, antes dos primeiros 14-20 dias. Após esse tempo, o trajeto fistuloso permite a retirada da sonda e a introdução de uma nova com pequeno risco de perfuração e peritonite. Em pacientes agitados, nos quais existe risco de auto-rasgo.
A hemorragia é uma complicação rara e geralmente está relacionada à formação de úlceras no local da gastrostomia devido à tração excessiva da sonda. A endoscopia para confirmar o diagnóstico e a terapia, além de afrouxar o stop externo, costuma ser suficiente na maioria dos casos.
A fasceíte necrosante, embora rara e descrita em poucos casos, é uma complicação grave. É caracterizada por necrose significativa das camadas superficiais da fáscia. Se não for diagnosticada e tratada agressivamente por meio de desbridamento cirúrgico, acarreta alta mortalidade. Aparece 4-14 dias após a intervenção com febre, dor, celulite, edema cutâneo e ocasionalmente crepitação. Foi descrita em pacientes desnutridos ou com diabetes, doenças cardíacas ou obesidade.
A fístula gastrocólica é outra complicação rara, mas grave, devido à interposição inadvertida do cólon entre o estômago e a parede abdominal. Não é detectado até meses após a colocação do PEG, geralmente com a primeira substituição do tubo. Manifesta-se por diarreia ou aspiração de conteúdo fecalóide através do cateter. Normalmente a retirada da sonda resolve o problema; a melhor forma de evitá-lo é realizar todos os passos da técnica corretamente, principalmente mantendo a insuflação máxima do estômago durante todo o processo de punção.
COMPLICAÇÕES LEVES
Dentre as complicações leves, devemos destacar a infecção de ferida operatória como a mais frequente. O desbridamento cirúrgico e a retirada da sonda são realizados quando a infecção não pode ser resolvida e há celulite e abscesso na parede.
Outras complicações leves associadas à técnica são a presença de íleo paralítico que se resolve espontaneamente em 48-72 horas, febre, dor abdominal e formação de hematoma na parede abdominal. Todos eles ocorrem em menos de 1% dos casos. Posteriormente, são mais frequentemente descritas obstrução da sonda e saída de alimento ou secreção gástrica pelas bordas da ferida, bem como deterioração da sonda, necessitando de sua substituição.
Vários casos de metástases de tumores otorrinolaringológicos ou esofágicos para o estômago ou trato gastrostomia foram relatados. Em todos os casos foi utilizada a técnica de tração.
Em todos os casos, a indicação deve ser individualizada, uma explicação ampla ao paciente e familiares e avaliados os fatores de risco para complicações. A pneumonia aspirativa é a complicação mais comum, especialmente em pacientes encaminhados para colocação de PEG que apresentam histórico de aspirações anteriores.
Fonte: gastrocirugiadrgvelez.com
